Rekommendationsbrev Läkare
Utgiven av:
Namn på Läkare: _______________________________
Specialitet: _______________________________
Adress: _______________________________
Telefonnummer: _______________________________
E-post: _______________________________
Datum: _______________________________
.
1. Patientens Identifiering
Namn på Patient: _______________________________
Personnummer: _______________________________
Adress: _______________________________
Telefonnummer: _______________________________
.
2. Medicinsk Historik
Patienten har tidigare genomgått följande behandlingar:
– _______________________________
– _______________________________
– _______________________________
.
3. Aktuellt Tillstånd
Beskrivning av patientens nuvarande hälsotillstånd:
________________________________________________
________________________________________________
.
4. Rekommendationer
Baserat på min bedömning rekommenderar jag:
– _______________________________
– _______________________________
– _______________________________
.
5. Slutord
Jag intygar att ovanstående information är korrekt och baserad på min professionella bedömning av patientens tillstånd.
.
6. Underskrift
Underskrift Läkare: _______________________________
.